Blue Flower

Wmo wat betekent dat?

Wie maatschappelijke ondersteuning nodig heeft, kan een beroep doen op de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Officieel heet deze wet Wmo 2015. De gemeente onderzoekt met u welke ondersteuning u nodig heeft. Dat kan een maatwerkvoorziening of een algemene voorziening zijn. Een maatwerkvoorziening is afgestemd op uw situatie. Een algemene voorziening staat open voor iedereen.

Welke voorziening voor ondersteuning thuis

Bent u onvoldoende zelfredzaam of kunt u niet goed meedoen in de maatschappij? En kan uw netwerk ook niet bijdragen? Dan is de gemeente verplicht ondersteuning te bieden. In de wet staat niet wat voor soort voorziening dit moet zijn. Dat kan een algemene voorziening of een maatwerkvoorziening zijn. Meldt iemand zich bij de gemeente met het verzoek om ondersteuning? Dan moet de gemeente onderzoek doen naar de persoonlijke situatie. De gemeente stelt met u vast wat u nodig heeft. Voor sommige voorzieningen geldt een eigen bijdrage.

Maatwerkvoorziening

Een maatwerkvoorziening is geen medische hulp. Voorbeelden van maatwerkvoorzieningen zijn:

  • Vervoersvoorziening in de regio; voor mensen die niet met het openbaar vervoer kunnen reizen
  • individuele begeleiding;
  • beschermd wonen; https://beschermdwonen.nl/wegwijs/wat-is-beschermd-wonen/
  • dagbesteding op maat;
  • aanpassingen in de woning (bijvoorbeeld een traplift).
  • rolstoel (een rolstoel krijgt u alleen via de Wmo als u deze voor langere tijd nodig heeft. Voor hulpmiddelen voor tijdelijk gebruik kunt u contact opnemen met de thuiszorgwinkel, het thuiszorguitleenmagazijn of uw zorgverzekeraar);
  • respijtzorg;
  • ondersteuning van mantelzorgers;
  • huishoudelijke ondersteuning;
  • maatschappelijke opvang

Algemene voorziening

Soms bent u  geholpen met een zogenaamde ‘algemene voorziening’. Een algemene voorziening is vrij toegankelijk, zonder voorafgaand onderzoek naar uw persoonlijke omstandigheden. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn:

  • boodschappendienst;
  • het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling;
  • een ontmoetingsruimte voor mensen die eenzaam zijn;
  • maaltijdverzorging (ook wel warme maaltijdvoorziening of tafeltje-dekje genoemd);
  • maatschappelijke opvang (bijvoorbeeld daklozenopvang);
  • Alarmeringsapparaten

Er  kan een bijdrage worden gevraagd voor het gebruik van een algemene voorziening.

Persoonsgebonden budget (pgb) of zorg in natura

Komt u in aanmerking voor hulp uit de Wmo? Dan zijn er 2 mogelijkheden om de ondersteuning te regelen:

Persoonsgebonden budget (pgb)

U kunt zelf ondersteuning inkopen met een pgb bij wie u wilt. Met een pgb kunt u ook een andere rolstoel of scootmobiel kopen dan de standaardmodellen van de gemeente. Uw gemeente kan u vertellen hoe u een pgb aanvraagt. 

Zorg in natura (Zin)

U kunt er ook voor kiezen om het regelwerk aan de gemeente over te laten. De gemeente bepaalt dan bijvoorbeeld wat voor soort rolstoel u krijgt of wie u helpt in de huishouding. Dit heet: 'zorg in natura'.

Eigen bijdrage Wmo

Gemeenten mogen voor de ondersteuning die zij bieden een eigen bijdrage vragen. De maximale eigen bijdrage wordt berekend en geïnd door het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Meer informatie vindt u op https://www.hetcak.nl/

De hoogte van de kosten die worden doorgegeven aan het CAK om de eigen bijdrage over te berekenen variëren per gemeente. Uiteraard mogen deze kosten nooit de werkelijke kostprijs overtreffen.

Op de website van het CAK kunt u informatie vinden over de eigen bijdrage en u vindt hier ook een rekenprogramma betreffende de hoogte van uw maximale eigen bijdrage.

 

Wmo-Vervoer

Wmo-vervoer is een vervoersvoorziening die vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) kan worden geregeld. De voorziening is bedoeld voor burgers die vanwege een handicap, beperking of psychische aandoening niet meer zelfstandig kunnen reizen. Wmo-vervoer per regiotaxi (of deeltaxi) kan men aanvragen via het Wmo-loket van de gemeente.

WMO vervoer

Hoe werkt Wmo-vervoer?

De Wmo is er om ervoor te zorgen dat alle burgers mee kunnen blijven doen in de samenleving en zelfstandig kunnen blijven (wonen). Daartoe behoort ook Wmo-vervoer, ofwel vervoer op maat.

Wmo-vervoer wordt uitgevoerd door de regiotaxi (of deeltaxi). Hoewel de regiotaxi voor iedereen beschikbaar is, kan er vanuit de Wmo een indicatie worden afgegeven om tegen een lager tarief te reizen. Men ontvangt dan een speciale Wmo pas. Hoe hoog het daadwerkelijke tarief is, hangt af van de regio.

Praktische informatie

  • De regiotaxi brengt mensen van deur tot deur en kan 1 of 2 uur van te voren worden besteld, afhankelijk van de regio.
  • Wmo-taxivervoer is bedoeld voor ritten binnen een straal van 25 kilometer vanaf het woonadres van de klant.
  • Soms rijdt de regiotaxi langs andere adressen om reizigers op te halen of weg te brengen waardoor de reis iets langer kan duren.
  • Ongeveer 5 minuten voor het arriveren van de taxi krijgt de klant een melding dat de chauffeur eraan komt.
  • De taxichauffeur kan indien nodig helpen met in- en uitstappen.
  • De regiotaxi rijdt meestal zeven dagen per week tussen 07:00 en 24:00. Let op: deze tijden kunnen per regio iets verschillen.

Het gereduceerde tarief is alleen bedoeld voor sociaal-recreatieve doeleinden, zoals een ritje naar de sportclub, een pretpark, de supermarkt of om familie te bezoeken. De regiotaxi kan ook worden gebruikt voor vervoer naar werk, school of de dagbesteding, maar in dat geval geldt er geen kortingstarief.

Medisch vervoer

Ook voor medisch vervoer geldt het volledige tarief. De zorgverzekeraar kan voor dergelijk vervoer vaak wel een dekking bieden vanuit de basisverzekering.

Wie komt ervoor in aanmerking?

De Wmo-vervoersvoorziening is bedoeld voor burgers die hun eigen vervoer niet meer zelfstandig en met hulp van familie of vrienden kunnen organiseren. Daar is bijvoorbeeld sprake van als iemand vanwege een fysieke of geestelijke beperking niet meer kan reizen met het openbaar vervoer.

Met een Wmo-taxipas is het dan mogelijk om tegen een gereduceerd tarief te reizen binnen 5 vervoerzones rond het woonadres. Normaliter geldt er een compensatie van 500 vervoerzones per jaar, maar hier kan afhankelijk van de behoefte van worden afgeweken.

Wanneer er sprake is van reizen op langere afstanden (buiten de regio) komt men niet in aanmerking voor de Wmo-vervoer via de regiotaxi. Mogelijk kan er dan wel vervoer via Valys (nummer: 0900 – 9630) worden aangevraagd.

Hoe kan ik Wmo-vervoer aanvragen?

Het aanvragen van de Wmo vervoersvoorziening kan middels het onderstaande stappenplan:

  1. Zoek contact met het Wmo-loket of zorgplein van de gemeente. Soms kan men ook aanvraag doen middels een contactformulier. In elk geval is het belangrijk om aan te geven welke hinder er wordt ondervonden ten aanzien van de mobiliteit.
  2. Tijdens de aanvraag vindt er een beoordeling plaats waarbij de aanvrager en de gemeente kijken naar de vervoersbehoefte en gezamenlijk tot een geschikte oplossing komen. Een Wmo-regiotaxipas behoort tot één van de mogelijkheden.
  3. Uiteindelijk beslist de gemeente over het toekennen van een Wmo-indicatie die recht geeft op goedkoper vervoer middels de regiotaxi.
  4. Nadat de gemeente een indicatie heeft afgegeven, is het mogelijk om de Wmo-regiotaxipas aan te vragen. Binnen 5 werkdagen wordt de pas thuisbezorgd.

Meer over de Wmo

Taxirit reserveren

Middels het onderstaande stappenplan kan er een regiotaxi (deeltaxi) worden besteld:

  1. Houdt de taxipas bij de hand.
  2. Bel het ritreserveringsnummer van de betreffende regio. Online reserveren is vaak ook mogelijk.
  3. Aan de telefonist(e) kan worden doorgegeven wanneer en waar naartoe de reis gaat.
  4. De telefonist(e) herhaalt de opgegeven ritgegevens en controleert of alles klopt.
  5. Reserveer 1 a 2 uur voor de gewenste ophaaltijd (dit is afhankelijk van de gemeente).
  6. Zorg voor voldoende geld om de regiotaxi te betalen.
  7. Vergeet niet om de taxipas mee te brengen.
  8. De regiotaxi brengt u van deur tot deur of van deur tot OV-halte/opstapplaats, etc.

Pas verloren, kapot of gestolen?

Bent u uw Wmo-pas verloren of is deze defect of gestolen? Neem dan contact op met uw vervoerder.

Eigen bijdrage Wmo-vervoer

Voor vervoersvoorzieningen via de Wmo wordt een eigen bijdrage gevraagd. Hoe hoog die is hangt af van uw inkomen en vermogen.

Via de website van het CAK kan men uitrekenen hoe hoog de eigen bijdrage is.

Persoonsgebonden budget (pgb)

Het persoonsgebonden budget (pgb) is een subsidie (budget) van de overheid waarmee mensen zelf de zorg kunnen inkopen die zij nodig hebben. Denk hierbij aan intensieve zorg, begeleiding, persoonlijke verzorging, persoonlijke verpleging, hulpmiddelen en voorzieningen. Daar komt bij dat iemand met een pgb principe vrij is om zelf zijn/haar zorgverleners te selecteren en in te huren.

Voor wie?

Iedereen die vanwege een beperking, aandoening of stoornis meer dan de gebruikelijke zorg, hulp of begeleiding nodig heeft, kan gebruik maken van een persoonsgebonden budget. Denk aan kwetsbare ouderen, chronisch zieken, mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperking. Ook jongeren met een aandoening, stoornis, beperking of psychisch probleem komen in aanmerking voor een pgb.

Het inkomen of vermogen is niet van belang of iemand wel of niet in aanmerking komt voor een pgb. De financiële situatie heeft wel invloed op de hoogte van de eigen bijdrage die in de meeste gevallen betaald moet worden.

Aan het aanvragen van een pgb zijn vaak een aantal voorwaarden verbonden. Onder het kopje ‘pgb aanvragen’ lees je welke voorwaarden van toepassing zijn.

Pgb-vormen

Een pgb kan verschillende doelen/vormen hebben:

  • Pgb via de Wet langdurige zorg (Wlz): bedoeld voor mensen die intensieve, langdurige (24 x 7) zorg nodig hebben, zoals chronisch zieken, kwetsbare ouderen en mensen met een ernstige geestelijke of lichamelijke beperking of aandoening.
  • Pgb via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo): bedoeld voor mensen die begeleiding en ondersteuning nodig hebben (individueel of in groepsverband), zoals huishoudelijke hulp, dagbesteding of bepaalde voorzieningen en hulpmiddelen.
  • Pgb via de Zorgverzekeringswet (Zvw): bedoeld voor mensen die persoonlijke verpleging en/of verzorging nodig hebben of kinderen die behoefte hebben aan intensieve zorg, bijvoorbeeld bij autisme.
  • Pgb via de Jeugdwet: bedoeld voor kinderen en jeugdigen die zorg, hulp en/of ondersteuning nodig hebben, zoals persoonlijke verzorging, begeleiding of kortdurend verblijf.

Pgb aanvragen

Hoe vraag je een pgb aan?

  1. Zoek uit bij welk zorgloket je moet zijn voor de aanvraag.
  2. Vraag een pgb via het juiste zorgloket: doe dit online of telefonisch
  3. Het zorgloket bekijkt je persoonlijke situatie en beoordeelt de zorgvraag.
  4. Er wordt in kaart gebracht op welke zorg je recht hebt.
  5. De verzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente beslist of een pgb wordt toegekend en welke voorwaarden daarbij horen.

Er zijn drie zorgloketten waar je terecht kunt, afhankelijk van je zorgvraag: de gemeente, de zorgverzekeraar en het CIZ.

Tijdens de aanvraag is het vaak nodig om je pgb-aanvraag toe te lichten: waarom is een pgb geschikt voor jou?

Uitleg per pgb-vorm

Hieronder wordt per pgb-vorm uitgelegd hoe je een pgb kunt aanvragen. In de tekstuele uitleg daaronder komt bovendien aan bod welke voorwaarden daarbij komen kijken.

PGB vorm

Het aanvragen van een pgb verschilt per vorm van het pgb. Er zijn drie zorgloketten, namelijk: de gemeente, de zorgverzekeraar en het CIZ.

Pgb-Wlz

Een Pgb-Wlz indicatie wordt aangevraagd bij het CIZ. In eerste instantie wordt er gewoon een Wlz-aanvraag gedaan. Het CIZ bekijkt jouw persoonlijke situatie en zorgbehoeften. Er wordt in kaart gebracht op welke zorg jij recht hebt: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding bij activiteiten en/of verblijf in een zorginstelling.

De indicatie wordt opgestuurd naar een zorgkantoor in de regio. Bij dit zorgkantoor kun je vervolgens een aanvraag doen voor zorg in natura of een persoonsgebonden budget.

Voorwaarden:

  • Er wordt in een budgetplan beschreven welke zorg je inkoopt bij welke zorgverleners.
  • Er wordt een contract afgesloten met deze zorgverleners. Bij iedere zorgcontract hoort ook een beschrijving van de zorg die wordt verleend. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) keurt het pgb-contract goed.
  • Behandelingen worden niet betaald uit het pgb.
  • Soms is het verplicht dat iemand het pgb voor je beheert.

Pgb-Wmo

Bij het zorgloket van de gemeente kun je als burger terecht als je hulp nodig hebt in het huishouden, voor begeleiding van activiteiten of voor voorzieningen en aanpassingen in jouw huis (rolstoel, traplift). Tijdens het gesprek met de gemeente wordt gekeken op hoeveel hulp en ondersteuning jij recht hebt en kies je vervolgens zelf voor een pgb of voor zorg in natura.

Soms is de zelf ingekochte zorg duurder dan zorg die wordt geleverd via zorg in natura. In dat geval mag een pgb niet worden geweigerd. De gemeente mag wel beslissen dat je slechts het bedrag krijgt dat zorg in natura zou kosten. Het verschil zal door de cliënt zelf worden betaald. Voor hulp bij het aanvragen van pgb kan bij de gemeente een gratis cliëntondersteuner worden ingeschakeld.

Voorwaarden: 

  • Er moet duidelijk aangegeven zijn waarom een pgb wenselijk is voor je.
  • De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de ingekochte diensten en hulpmiddelen.
  • Er kunnen extra regels gelden voor de hulp die je krijgt van familie, vrienden en kennissen.

Pgb-Zvw

Vanaf 1 januari 2015 zijn er rond het persoonsgebonden budget een aantal hervormingen doorgevoerd. Zo zijn zorgverzekeraars vanaf nu verantwoordelijk voor het organiseren van persoonlijke verzorging en wijkverpleging. In het kort betekent dit dat het pgb wordt verankerd in de Zwv.

Mensen die op dit moment al een pgb hebben voor de indicatie persoonlijke verpleging en/of verzorging, of intensieve kindzorg hebben (als het goed is) begin 2015 automatisch een pgb van hun zorgverzekeraar gekregen.

Een nieuwe pgb of herindicatie kan worden aangevraagd door een gesprek aan te gaan met de wijkverpleegkundige die door de zorgverzekeraar is gecontracteerd. Hij/zij onderzoekt de hulpvraag/zorgbehoefte en persoonlijke situatie en onderzoekt welke oplossingen er zijn voor de cliënt. Vervolgens wordt gekeken welke zorg wordt toegekend en kan de client aangeven te willen kiezen voor een persoonsgebonden budget.

Voorwaarden:

  • Je schrijft een budgetplan waarin staat welke zorg wordt ingekocht.
  • Er wordt duidelijk gemotiveerd waarom een pgb wenselijk is.
  • De zorgverzekeraar bekijkt of een pgb geschikt is en beoordeelt de kwaliteit van ingekochte zorg.
  • Iedere zorgverzekeraar heeft een eigen reglement voor een pgb. Deze staat beschreven in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering. In het reglement staat bijvoorbeeld aan welke criteria je moet voldoen voor een pgb.

Pgb-Jeugdwet

Via de gemeente kan een pgb voor jouw kind worden aangevraagd. Echter zal de gemeente vaak eerst een individuele voorziening aanbieden (via zorg in natura). Als ouder of verzorger bekijk en overleg je of deze voorziening geschikt is of dat een persoonsgebonden budget echt nodig is in de situatie van het kind.

Welke en de hoeveelheid zorg die nodig is, wordt door een indicatiesteller van de gemeente of een jeugdarts vastgesteld. Soms is de zelf ingekochte zorg duurder dan zorg die wordt geleverd via zorg in natura. In dat geval mag een pgb niet worden geweigerd. De gemeente mag wel beslissen dat je slechts het bedrag krijgt dat zorg in natura zou kosten. Het merendeel zal door de cliënt zelf worden betaald. Voor hulp bij het aanvragen van pgb kan bij de gemeente een gratis cliëntondersteuner worden ingeschakeld.

Voorwaarden:

  • Er moet duidelijk gemotiveerd worden waarom een pgb voor jouw kind wenselijk is en zorg in natura niet past.
  • De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de ingekochte zorg, diensten, hulpmiddelen en voorzieningen.
  • Er kunnen extra regels gelden voor de hulp die je kind krijgt van familie, vrienden en kennissen.

Kosten en uitbetaling pgb

Vanaf 1 januari 2015 is het zogenaamde trekkingsrecht ingegaan. Dat houdt in dat het SVB alleen uitbetalingen mag doen aan zorgverleners die goedkeuring hebben op grond van een zorgovereenkomst met de gemeente of het zorgkantoor. De SVB zal deze zorgovereenkomsten van budgethouders zelf registreren.

Het pgb wordt verder niet meer op de eigen bankrekening gestort. In plaats daarvan betaalt de SVB in jouw opdracht de zorgverleners zelf. Dat houdt ook in dat de SVB een deel van de financiële administratie overneemt.

De SVB verzorgt de betalingen vanuit uw budget en voert de eventuele werkgeverstaken voor u uit. Het trekkingsrecht is ingevoerd om fraude tegen te gaan, zodat de pgb ook in de toekomst kan blijven bestaan. Belangrijk is om tijdig de getekende zorgovereenkomsten naar de SVB te sturen. Op deze manier leg je als cliënt verantwoording af over de besteding van het geld.

Declaraties kunnen relatief gemakkelijk worden doorgegeven bij de SVB via ‘Mijn Pgb’.

Administratie bij Pgb-Zvw

Voor mensen die een persoonsgebonden budget hebben via de zorgverzekeringswet, bijvoorbeeld cliënten met een indicatie voor persoonlijke verzorging en verpleging, kunnen kiezen of ze gebruik willen maken van de diensten van de SVB of dat ze hun eigen administratie regelen. Rekeningen worden betaald door de cliënt en kunnen achteraf bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd.

Eigen bijdrage

Voor een pgb voor de Wlz, Wmo of Jeugdwet dient er vaak een eigen bijdrage betaald te worden.

Bekijk ook: Eigen bijdrage berekenen

Pgb in het buitenland

Als de verzekerde niet in Nederland woont, kan hij of zij geen pgb krijgen. Wel mag de budgethouder zorg in het buitenland inkopen. Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

  • Als zorg in het buitenland wordt ingekocht bij lokale zorgverleners moet dit worden gemeld aan het zorgkantoor (als dit geldt voor een periode langer dan zes weken)
  • Het pgb mag maximaal dertien weken per jaar worden gebruikt voor het inkopen van zorg in het buitenland (bij terminale zorg, maximaal één jaar)

Zorg in natura

Een alternatief voor het persoonsgebonden budget is zorg in natura. Met een persoonsgebonden budget bepaal je zelf welke zorgverleners jou gaan ondersteunen en hoe je de zorg precies ontvangt. Met jouw persoonlijke budget ga je dus zelf zorgverleners contracteren, betalen en de bijbehorende administratie bijhouden. Verder moet je verantwoording afleggen aan het zorgkantoor.

Zorg in natura is de hulp die door zorginstellingen wordt geleverd, bijvoorbeeld thuiszorgorganisaties. De zorgaanbieder die je de zorg levert, bepaalt welke zorg je krijgt en hoe je de zorg krijgt. De zorgaanbieder levert zorg en organiseert voor jou de administratie. Jij kunt met de zorgaanbieder duidelijke afspraken maken over de manier waarop je zorg krijgt. Vaak is daarin veel mogelijk.

Overstappen

Aan het eind van ieder jaar is het mogelijk om je huidige zorgverzekering te vergelijken en over te stappen. Dat kan een financieel voordeel opleveren.

Voor Nederlanders die een pgb ontvangen, kan het zijn dat wanneer je overstapt van zorgverzekeraar er opnieuw een pgb aangevraagd moet worden. Dat komt omdat zorgverzekeraars verschillende reglementen hanteren voor het persoonsgebonden budget. Meer informatie over het pgb-regelement van jouw zorgverzekeraar vind je in de polisvoorwaarden.

Bronnen:

Deze informatie is samengesteld met behulp van bronnen van de rijksoverheid en Per Saldo.

Wat is de Zorgverzekeringswet (Zvw)?

In 2006 is de Zorgverzekeringswet (Zvw) in het leven geroepen. Deze wet vervangt de oude ziekenfondswet waarin er onderscheid werd gemaakt tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringsmaatschappijen. In de Zvw is er meer ruimte voor marktwerking en krijgen consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeringen meer ruimte om zelf keuzes te maken.

De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van de Zvw. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is toezichthouder en controleert of verzekeraars zich houden aan de normen, regels en voorwaarden die zijn vermeld in de Zvw.

Bekostiging Zvw

De Zorgverzekeringswet wordt op een aantal manieren bekostigd, namelijk middels een inkomensafhankelijke bijdrage (belasting), premie van de verzekerde, eigen risico en een algemeen fonds aan de hand van risicoverevening.

Financ Zorgverzekering

Inkomensafhankelijke bijdrage

Allereerst betalen verzekerden met een inkomen een inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zvw aan de overheid. Hoe hoog deze bijdrage is, hangt af van het inkomen en op welke manier het inkomen tot stand komt, bijvoorbeeld middels loon, pensioen of winst uit een onderneming. Voor werknemers wordt het inkomen automatisch ingehouden.

In 2018 bedraagt de inkomensafhankelijke bijdrage 6,90 procent voor werknemers en 5,65 procent voor ondernemers en gepensioneerden. Het maximum-bijdrage-inkomen is 54.614 euro. In 2019 gaat de inkomensafhankelijke bijdrage omhoog naar 6,95 procent voor werknemers en 5,70 procent voor ondernemers en gepensioneerden.

Zorgpremie

Naast een inkomensafhankelijke bijdrage betalen verzekerden van 18 jaar en ouder zorgpremie aan de verzekeraar. In Nederland kunnen de premieverschillen voor de basisverzekering oplopen tot 250 euro per jaar, afhankelijk van de verzekeraar en het type polis dat wordt aangeboden.

In 2018 bedraagt de nominale premie naar 1.362 euro. De definitieve nominale premie wordt berekend zodra alle verzekeraars hun premie voor 2019 bekend hebben gemaakt.

Eigen risico

Tot slot betalen verzekerden een wettelijk verplicht eigen risico voor de meeste zorg die door de basisverzekering wordt vergoed. In 2019 bedraagt het eigen risico 385 euro, net als in 2018.

Het eigen risico betaalt men aan de zorgverzekeraar alvorens de zorgverzekeraar overgaat tot het vergoeden van zorg. Aan het begin van ieder jaar wordt de teller van het eigen risico gereset naar nul. Niet alle zorg valt onder het eigen risico, waaronder huisartsenzorg, kraamzorg, verloskundige zorg en zorg voor jongeren (onder 18 jaar).

Eigen bijdrage

Verder staat in de Zvw dat er voor sommige zorgvormen een eigen bijdrage van toepassing is. Dit is een eenmalig bedrag of vast percentage dat betaald dient te worden voor bepaalde zorgvormen, bijvoorbeeld:

  • Bepaalde geneesmiddelen, zoals ADHD-medicatie
  • Gehoorapparaten
  • Pruiken
  • Ziekenhuisbevalling zonder medische noodzaak
  • Kraamzorg

Zorgtoeslag

In de Zorgverzekeringswet is tevens opgenomen dat mensen met een laag inkomen of zonder inkomen recht hebben op zorgtoeslag. Deze toeslag dient als financiële compensatie voor de premie die men betaalt aan de verzekeraar.

Of en hoeveel zorgtoeslag de verzekerde krijgt, hangt af van het inkomen en het vermogen.

Risicoverevening

Omdat er een acceptatieplicht geldt, kan het voorkomen dat sommige zorgverzekeraars meer verzekerden hebben met slechte gezondheidsrisico’s. Ofwel, verzekerden die gemiddeld hogere zorgkosten hebben. Om een prikkel tot risicoselectie bij zorgverzekeraars te voorkomen, staat er in de Zorgverzekeringswet dat verzekeraars worden gecompenseerd middels een financiële bijdrage. De hoogte van deze bijdrage is afgestemd op het gemiddelde risicoprofiel van de populatie verzekerden. Daarbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar verschillende factoren, waaronder:

  • (Chronische) aandoeningen
  • Aard van het inkomen
  • Leeftijd
  • Farmaciekosten
  • Regio

Verzekeraars waarvan de populatie verzekerden een bovengemiddeld risicoprofiel heeft, krijgen een financiële bijdrage vanuit een speciaal zorgverzekeringsfonds. Verzekeraars met relatief veel jonge en gezonde verzekerden vallen onder het gemiddelde risicoprofiel en dienen juist geld in het fonds te stoppen.

Verzekeringsplicht

Eén van de kernpunten uit de Zorgverzekeringswet is dat in principe iedereen die in Nederland woont of werkt, verplicht is om een basisverzekering af te sluiten. Specifiek is dit van toepassing voor de volgende groepen:

  • Personen die rechtmatig in Nederland wonen en géén loonbelasting afdragen in het buitenland
  • Personen die (niet) rechtmatig in Nederland wonen, maar wel loonbelasting afdragen of winst genieten in Nederland.

Kinderen tot 18 jaar zijn automatisch ‘meeverzekerd’ via één van de ouders. Verder gelden er op de bovenstaande vuistregels enkele uitzonderingen/uitbreidingen, bijvoorbeeld voor studenten, militairen en ambtenaren.

Acceptatieplicht

De acceptatieplicht is een onderdeel van de Zorgverzekeringswet die zorgverzekeraars verplicht om verzekeringsplichtigen altijd te accepteren voor de basisverzekering, ongeacht de leeftijd, de gezondheid of het geslacht. Daarnaast mag de verzekeraar op basis van deze kenmerken geen afwijkende premie vragen (verbod op premiedifferentiatie). De premie voor de basisverzekeringen is daarmee in principe voor iedereen gelijk.

Zorgverzekeraars mogen wel korting bieden op de basisverzekering, maar alleen op basis van een collectief, bijvoorbeeld via de werkgever of sportvereniging. De maximale collectiviteitskorting op de basisverzekering bedraagt 10 procent.

De basisverzekering

De basisverzekering dekt een groot aantal gezondheidsrisico’s, waaronder:

  • Geneeskundige zorg (eerstelijns zorg) in ziekenhuizen, huisartsen en andere erkende zorgaanbieders
  • Ziekenvervoer
  • Tandheelkundige zorg (voor jongeren)
  • Farmaceutische zorg (medicatie)
  • Bepaalde hulpmiddelen, zoals een kunstgebit of gehoorapparaat
  • Persoonlijke verzorging en verpleging via de wijkverpleegkundige
  • Kraam- en verloskundige zorg
  • Paramedische zorg

Zorgplicht

De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het aanbieden van de basisverzekering en hebben een zorgplicht. Dat houdt in dat alle verzekerden toegang moeten krijgen tot betaalbare en kwalitatief goede zorg. Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg van goede kwaliteit inkopen. Daarnaast moet deze zorg bereikbaar zijn, zeker als het gaat om spoedeisende hulp.

Hieronder meer informatie over de normen voor de bereikbaarheid per zorgsoort:

Mondzorg

  • Bij acute behoefte aan mondzorg moet de zorgaanbieder binnen een reistijd van maximaal 30 minuten te bereiken zijn

Huisartsenzorg

  • Huisartsenpraktijk moeten voor spoedgevallen binnen 30 minuten te bereiken zijn.
  • Huisartsen moeten bij spoed binnen 15 minuten bij de patiënt kunnen zijn

Spoedeisende hulp

  • Spoedzorg moet binnen 45 minuten bereikbaar zijn
  • 97 procent bevolking moet binnen 15 minuten per ambulance bereikt kunnen worden

Via deze link meer informatie over de tijdigheid en bereikbaarheid bij verschillende zorgvormen.

Wanneer een zorgaanbieder, zoals een ziekenhuis aangeeft dat er een wachtlijst is voor een bepaalde behandeling dan moet de verzekeraar bemiddelen en ervoor zorgen dat de verzekerde binnen een redelijke termijn en binnen een redelijke reisafstand geholpen kan worden bij een andere zorgaanbieder. Op dit vlak zijn binnen de Zvw duidelijke normen gesteld.

  • In onderstaand schema ziet u wie binnen welke wet welke soort van zorg, de zogenoemde ‘zorgfunctie’, met een pgb kan inkopen.
  • Daaronder vindt u een beschrijving van alle soorten van zorg.
   Welke zorg

  • Wmo: volwassenen: niet in Wlz
  • Wlz: kinderen en volwassenen die 7 x 24 uur toezicht en of zorg in de nabijheid nodig hebben
  • Zvw: verpleging voor kinderen en volwassenen; verzorging voor volwassenen
  • **Vervoer(hulpmiddelen) en woningaanpassing met een pgb worden in 2016 voor iedereen verstrekt vanuit de Wmo

Bron: Per Saldo